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医 療 機 関 名 所　　在　　地 電話番号 受付方法 1 北澤ニュータウンクリニック 愛宕4-17-1リエス多摩センター1階 376-3112 電話予約 …

No 実施機関名 所在地　 電話番号 1 つばさクリニック多摩 一ノ宮3-1-3 桜ケ丘Kビル4階C室 401-9472 2 山善内科クリニック 一ノ宮4-…

妊婦のための支援給付（１回目） （国の制度） 現金５万円または同額相当の デジタルカタログギフト ゆりかごTAMA応援ギフト （とうきょうママパパ応援…

年 月 日 歳 （ ） ・ ・ 年 月 日 年 月 日 ― ― （ ） ３ 妊娠希望女性の 　　　の同居者　※ 署 名 上記申込区分に該当しま…

第１号様式（第３条関係） 母子健康手帳番号 No.251234 多 摩 市 妊 娠 届 出 書 妊婦マイナ…

第１号様式（第３条関係） 母子健康手帳番号 No. 多 摩 市 妊 娠 届 出 書 妊婦マイナンバー（個人…

先天性風しん症候群対策予防接種を受けるに当たって ○接種を希望される方へ：接種を受ける前にお読みください。 この説明書は、平成 25年度から先天性風しん…

委任状 代理人 住所 氏名 生年月日 私は上記のものを代理人と定め、以下の事項を委任しました。 …

委任状 代理人 住所 多摩市関戸４丁目１９番５号 氏名 多摩 太郎 生年月日 １９８９年８月１９日 私は上記のものを代…

別記様式５ 実施医療機関へ提出してください。 多摩市風しん特別接種申込書 ※19歳以上の多摩市民 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ …