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保 国 発 0 8 2 8 第 ５ 号 令 和 ７ 年 ８ 月 2 8 日 都道府県民生主管部（局） 国民健康保険主管課（部）長 殿 厚生…

被保険者証記号番号 47-　　-　 住所 多摩市 氏名 長期入院 該当・非該当 *入院期間を証明する領収書等の書類を添付してください。 令和 年…

更新 一般・退本・退扶 被保険者証記号番号 47-　00　-　0000 住所 多摩市〇〇　〇-〇-〇〇 氏名 生年月日 S・H・R　00年　00月　0…

　 生まれた方の 　　世帯主の 　　出産した方の 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　年　　　　…

第５号様式（第６条関係） 多摩市長　　　殿 住所 氏名 電話 なお、上記の療養費は、次の口座に振り込むようお願いします。 銀行 信金・信組 農協…

第５号様式（第６条関係） 多摩市長　　　殿 住所 氏名 電話 なお、上記の療養費は、次の口座に振り込むようお願いします。 銀行 信金・信組 農協…

第１号様式（第４条関係） 保険者番号 1 3 8 4 7 9 被保険者氏名 記号・番号 生年月日 個人番号 公費負担者番号 性別 公費受給者番号 区分…

第１号様式（第４条関係） 保険者番号 1 3 8 4 7 9 被保険者氏名 記号・番号 生年月日 個人番号 公費負担者番号 性別 公費受給者番号 区分…

住　所 東京都多摩市○○町１丁目２番３号 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号番号 １２…

世帯主との関係 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 世帯主 代理人 （口座名義…

1 2 3 4 5 TEL 03-5253-1111 3138 FAX 03-3504-12…

世帯主 　住 所 　氏 名 日中連絡が取れる 　　　　多摩市長　殿 　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 令和　　　年　　月　　日 …

支店コード（　　　 　 　） 　　　　　　　　　　支店 　　 上記のとおり、葬祭費の支給を申請します。 多摩市長殿 ○　申請者 〒　　　　　 　－　…

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 世帯主 　住 所 　氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 　　　　多摩市長　殿 　　…

○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○　年 ○ 月 ○ 日 支店コード（ ○○○　） 　　　　　　　　　　○○○支店 1 2 3 4 5 6…

第11号様式（第10条関係） 結核・精神医療給付金支給申請書 記 号 番 号 記号４７― ○○ 番号 ○○○○ （○○） 種 類 １ 結核医療給付金…

第11号様式（第10条関係） 結核・精神医療給付金支給申請書 記 号 番 号 記号４７― 番号 （ ） 種 類 １ 結核医療給付金…