第１号様式（第４条関係） 令和● 年 ● 月 ● 日 多摩市長 殿 多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書 被 保 険 者…
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2025年3月27日
後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書【様式】 （PDF 175.7KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
第１号様式（第４条関係） 年 月 日 多摩市長 殿 多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書 被 保 険 者 番 号 …
2024年2月28日
療養費支給申請書（共通様式） （PDF 145.6KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …
2024年2月28日
療養費支給申請書（記入例） （PDF 188.5KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …
2024年5月29日
後期高齢者医療・介護保険相続人届出書（記載例） （PDF 112.0KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
別記様式(第２条関係) 後期高齢者医療・介護保険 相続人届出書 〇〇年 〇〇月 〇〇日 多 摩 市 長 殿 手続を行う相続人…
2023年2月3日
後期高齢者医療・介護保険相続人届出書（様式） （PDF 92.6KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
別記様式(第２条関係) 後期高齢者医療・介護保険 相続人届出書 年 月 日 多 摩 市 長 殿 手続を行う相続人 …
2023年2月3日
後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（様式） （PDF 122.9KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 多摩市長 宛 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届 …
2023年2月3日
後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（記載例） （PDF 184.0KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
○○年○○月○○日 東京都後期高齢者医療広域連合長 多摩市長 宛 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届 …
2023年2月3日
療養費 委任状 （PDF 62.5KB） pdf
カテゴリ手続き・ごみ・税・暮らし > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療の給付
委 任 状 東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 私は次の者 住所 …
2023年5月11日
誓約書（記入例） （PDF 321.4KB） pdf
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誓 約 書 東京都後期高齢者医療広域連合の下記被害者（被保険者）が受けた保険給付は、下記加 害者の不法行為（事故）に基づくものですので、次の事項を遵守す…