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医療費が高額になったとき(高額療養費) ページ番号1002060　 更新日 2025年9月5日 印刷大きな文字で印刷…

被保険者が亡くなったとき(葬祭費等) ページ番号1002061　 更新日 2025年12月4日 印刷大きな文字で印刷…

療養費支給申請(払い戻しを受けられる場合) ページ番号1002059　 更新日 2024年11月29日 印刷大きな文…

高額医療・高額介護合算療養費(医療費と介護サービス費の自己負担が高額になったとき) ページ番号1002058　 更新日 2…

第三者行為の届出が必要です(交通事故などにあったとき) ページ番号1002062　 更新日 2025年11月12日 …

新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金制度　※支援期間が終了しました。 ページ番号1002057　 更新日 2023年6…

第１号様式（第４条関係） 令和● 年 ● 月 ● 日 多摩市長 殿 多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書 被 保 険 者…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 多摩市長 殿 多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書 被 保 険 者 番 号 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …

別記様式(第２条関係) 後期高齢者医療・介護保険 相続人届出書 〇〇年 〇〇月 〇〇日 多 摩 市 長 殿 手続を行う相続人…

別記様式(第２条関係) 後期高齢者医療・介護保険 相続人届出書 年 月 日 多 摩 市 長 殿 手続を行う相続人 …

年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 多摩市長 宛 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届 …

委 任 状 東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 私は次の者 住所 …

○○年○○月○○日 東京都後期高齢者医療広域連合長 多摩市長 宛 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届 …

誓 約 書 東京都後期高齢者医療広域連合の下記被害者（被保険者）が受けた保険給付は、下記加 害者の不法行為（事故）に基づくものですので、次の事項を遵守す…